เอกสารการบริจาค
ชื่อ..........................................................................นามสกุล..............................................................
บ้าน/ที่ทำงาน..............................เลขที่...........................หมู่........ซอย...............................................
ถนน...............................ตำบล/แขวง.........................................อำเภอ/เขต.......................................
จังหวัด......................................................รหัสไปรษณีย์.......................โทรศัพท์.............................
โทรสาร................................มือถือ......................................E-mail : ..............................................
ขอบริจาคสนับสนุนโครงการหน่วยแพทย์และทันตแพทย์เคลื่อนที่ของสมาคมทันตแพทย์เอกชนไทย เป็น ? เงินสด จำนวนเงิน.................................บาท (...............................................................)
เช็คธนาคาร สั่งจ่าย สมาคมทันตแพทย์เอกชนไทย
? เช็คธนาคาร.........................................สาขา.................................เลขที่..................................
ลงวันที่...................................จำนวนเงิน........................บาท (......................................................)
? โอนเงินเข้าบัญชี จำนวนเงิน.............................บาท (............................................................)
ชื่อบัญชี สมาคมทันตแพทย์เอกชนไทย ธนาคาร กรุงเทพ สาขา นานเหนือ ประเภท ออมทรัพย์
บัญชีเลขที่ 197-0-64687-1
? สิ่งของบริจาค เช่น เสื้อผ้า ของเล่น อาหารแห้ง หนังสือ รองเท้า สมุด ฯลฯ
? เครื่องมือและอุปกรณ์ทางการแพทย์
? ชุดกรอฟันเคลื่อนที่ ? เครื่องขูดหินปูน ? โคมไฟส่องปาก
? เก้าอี้ทำฟันสนาม ? อื่นๆ.....................................................
กรุณาส่งเอกสารการโอนเงินหรือรายละเอียดการบริจาคกลับมาที่
สมาคมทันตแพทย์เอกชนไทย เลขที่ 5009 ถนนประชาสงเคราะห์ ซอย 23 ดินแดง กรุงเทพฯ 10400 หรือ Fax ใบ Pay-in มาที่ 02-2773720
ลงชื่อ....................................................
(...................................................)
เมื่อวันที่...............เดือน...................................พ.ศ................
สอบถามรายละเอียดได้ที่หัวหน้าหน่วยแพทย์ ทพ. ริม เกษสาคร โทร. 081-636-4747
หรือสำนักงานสมาคมฯโทร 02-2777446 , 089-449-2342
